复旦大学附属华山医院  施海明

 

 

       心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的常见症状。指南指出，慢性稳定性心绞痛治疗的重要原则包括:减轻心肌缺血、缓解心绞痛症状、改善患者生活质量，稳定动脉粥样硬化斑块、阻止和逆转动脉粥样硬化进程，预防心血管疾病死亡和心肌梗死发生。麝香保心丸是治疗心绞痛、胸闷和心肌梗死的经典中成药，源于宋代经典名方《太平惠民和剂局方》中的苏合香丸，是芳香温通类代表药物，被科技部和国家保密局批准为国家中药保密品种，在过去的三十年中，已有多项基础及临床研究证明，麝香保心丸具有保护血管内皮、稳定易损斑块和促进治疗性血管新生的作用，长期服用可能改善缺血心肌血供，降低心绞痛发生率，减少心肌梗死等心血管事件发生。因为治疗冠心病有明显疗效，麝香保心丸已被很多临床医生用于冠心病防治。

 

 

       动脉粥样硬化是冠心病发生的病理基础，而内皮功能障碍是动脉粥样硬化发生的一个始动因素，因此，保护血管内皮、防治内皮功能障碍已成为防治动脉粥样硬化的重点研究方向。 

 

       已有研究证实，内皮一氧化氮合酶（eNOS）活性降低及一氧化氮（NO）合成减少与血管内皮细胞损伤及内皮功能障碍密切相关。一项在120例心绞痛患者中进行的研究《[ 河北中医》2005，27（8）：618]表明，与对照组（服用单硝酸异山梨酯）相比，麝香保心丸治疗60天可显著升高患者体内NO（77.25 μmol/L 对47.25μmol/L）、eNOS（2.45 U/ml对1.55 U/ml）及超氧化物歧化酶（SOD，72.25 U/ml 对52.36 U/ml）水平。另一项纳入67例变异型心绞痛患者的研究显示，与单硝酸异山梨酯相比，麝香保心丸治疗4周后，患者体内NO水平明显升高，内皮素水平明显降低，而两组患者临床症状改善总有效率相近（分别为87.5%和87.1%）《[中成药》2004，26（s1）：84]。上述研究提示，麝香保心丸可通过升高NO和eNOS表达水平，发挥保护血管内皮细胞及抗动脉粥样硬化的作用。

 

       凝集素样氧化性低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）是在内皮细胞上表达、介导内皮细胞摄取和降解氧化性低密度脂蛋白（oxLDL）等促炎物质的主要受体，可诱导氧化应激、干扰NO合成，并可诱导内皮细胞凋亡，与内皮功能障碍密切相关。动物试验显示，与单纯高脂饮食喂养相比，在高脂饮食基础上加用麝香保心丸喂养4个月，可显著降低家兔体内LOX-1蛋白及基因表达水平《[上海中医药大学学报》2008，22（2）：43]，提示麝香保心丸可通过抑制LOX-1表达发挥保护血管内皮细胞的作用。

 

 

       易损斑块的形成与临床急性冠脉事件的发生密切相关，研究表明，可降解斑块纤维帽的基质金属蛋白酶（MMP）在易损斑块的发生和破裂中具有重要作用。一项纳入40例不稳定性心绞痛患者的自身交叉对照研究显示，与常规治疗相比，常规治疗联合麝香保心丸治疗可显著降低患者血清MMP-2的表达水平；且小鼠巨噬细胞培养试验显示，麝香保心丸可有效抑制巨噬细胞分泌MMP-2，从而稳定易损斑块，防止其破裂《[中成药》2004，26（S1）： 23]。

 

       一项纳入112例急性冠脉综合征患者的研究表明，与对照组相比，麝香保心丸治疗30天后，患者体内与动脉壁炎症反应和斑块易损性相关的炎症介质C-反应蛋白（CRP，11.0 mg/L 对38.3mg/L）、纤维蛋白原（FIB，1.8g/L对4.6 g/L）和D-二聚体（D-dimer，208 μmol/L 对488 μmol/L）水平显著降低《[中西医结合心脑血管病杂志》2004，2（12）：687]；另一项纳入41例动脉粥样硬化患者的研究也表明，与对照组相比，麝香保心丸治疗6个月显著降低患者体内CRP、FIB 和D-dimer 水平《[中国中西医结合杂志》2006，26（9）：780]。上述研究结果提示，麝香保心丸可有效抑制动脉壁炎症反应，阻遏动脉粥样硬化进展。

 

 

       在发生心肌梗死时，新生血管的形成可使梗死区域附近形成新的侧支循环，改善心肌缺血状态。应用鸡胚绒毛尿囊膜模型（CAM）进行一级、二级血管计数的研究《[ 中国中西医结合杂志》2003，23（2）：128]表明，麝香保心丸具有促进血管生成活性的作用。同时，该研究也发现，麝香保心丸能显著促进体外培养的人脐静脉内皮细胞血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维生长因子（bFGF）的蛋白及信使核糖核酸（mRNA）表达；心肌梗死动物模型免疫组织化学染色结果显示，与生理盐水相比，麝香保心丸组VEGF 和bFGF阳性区域面积显著较大。

 

       另一项采用与临床心肌缺血病理生理环境相近的大鼠心肌梗死模型进行的研究[《中成药》2002，24（6）: 446]显示，麝香保心丸可显著减小心梗面积，且梗死区边缘VEGF、bFGF 及Ⅷ因子表达水平显著升高，同时血管密度较对照组显著增加，提示麝香保心丸可通过上调促进血管生成相关因子的表达，促进大鼠缺血心脏冠状动脉侧支血管生成，改善心肌缺血状态，保护心肌。

 

       此外，一项纳入10例稳定性冠心病患者的临床研究表明，在相同多巴酚丁胺负荷及心肌需氧程度下，在原有药物治疗基础上加用麝香保心丸治疗6个月，可显著提高静息时相对血流密度分数70%以下节段的血流储备分数，且这种趋势在相对血流密度分数为60%或50%的心肌节段中更为明显，提示长期服用麝香保心丸可能改善冠心病患者心肌血流灌注《[中国全科医学》2010，23：48]。

 

 

       最新的系统生物学研究《[分子生物系统》（MolBiosyst） 2011，7: 824] 显示，麝香保心丸能有效逆转多种心肌梗死模型大鼠生物标志物水平，并且随治疗时间延长，大鼠状态趋于正常。其中，麝香保心丸治疗可将包括肌酸、尿苷、谷氨酸盐、草酰琥珀酸和烟酰胺单核苷酸在内的5种与心肌能量代谢相关的生物标志物水平完全逆转至正常，这提示麝香保心丸可逆转心肌梗死的病理过程。此外，麝香保心丸可明显降低心肌梗死模型大鼠乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸激酶（CK）水平。

 

       该研究认为，麝香保心丸具有预防及治疗心肌梗死的作用，治疗效果具有时间依赖性，分析结果表明麝香保心丸主要通过调控能量代谢途径，抑制心肌肥大及氧化损伤等多途径减轻心肌梗死引起的危害，其中以恢复三羧酸循环相关能量代谢通路为主要手段。

 

 

       一项纳入200例冠心病稳定性心绞痛患者、随访时间为2.25 年（0.5~2.75年）的随机对照临床试验《[ 中国中西医结合杂志》2010，30（5）：243]结果显示，与采用常规冠心病药物治疗的对照组相比，在冠心病常规药物治疗基础上加用麝香保心丸的治疗组疗效较优（P<0.05）。这表明，长期（至少6 个月）服用麝香保心丸可明显减少心绞痛及部分其他临床事件的发生。

 

       对任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据基础上这一理念的强调，大大提高了医学界对疾病的认知水平和临床疗效，降低了治疗及用药的盲目性。循证医学是目前指导临床实践的主要依据之一，被认为是真实的、有重要临床意义的、适用于临床实践的最佳科学证据。2011年，随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照评估麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病临床转归的临床研究顺利开展，该项目由复旦大学附属中山医院葛均波院士和华山医院范维琥教授共同领衔，全国100家三甲医院共同参与，将对2700例患者进行临床观察，预期获得麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病的疗效、安全性及对远期心血管事件影响的科学评价，使麝香保心丸安全性和有效性的评价建立在强大的临床循证证据基础之上。这将对实现中药现代化产生积极的推动作用。