复旦大学附属华山医院 施海明

治疗性血管新生在冠心病治疗中被日益关注。特定干预与上调可以促进血管生长因子或受体表达，促进缺血组织血管新生和侧支循环形成，以恢复心肌血供、改善临床症状和预后，该治疗方法被形象地称为“药物促进的心脏自身搭桥”。目前治疗性血管新生的主要治疗方法包括直接应用生长因子、基因治疗及骨髓干细胞移植等方法。近年，中药促血管新生已成为心血管领域研究热点，其中以麝香保心丸最具代表性，我国学者对麝香保心丸的促血管新生作用进行了系列研究，深入探讨其内在作用机制，为临床应用麝香保心丸二级预防冠心病提供了新思路。

治疗性血管新生机理

麝香保心丸具有较明显的促血管生成活性，其机制可能与上调缺血心肌组织中血管生长因子及受体表达相关。成体血管新生发生在血管周围基质内，蛋白降解、内皮细胞迁移和生长是血管新生的三大要素。生长因子促进血管新生已成共识，其中血管内皮生长因子（VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF)是最重要和最特异的促血管生长因子。麝香保心丸通过促血管生长因子表达而发挥促治疗性血管新生作用，不同于直接使用生长因子。

体外及动物模型研究

汪珊珊等应用鸡胚绒毛尿囊膜模型（CAM），从临床常用的23种抗心肌缺血中药中筛选出具有促血管生成活性的药物，通过CAM模型一级、二级血管计数，对红景天、降香及麝香保心丸等抗心肌缺血中药的促血管生成活性进行评估，证实了麝香保心丸具有促进治疗性血管新生的药理作用。该研究从体外实验角度论证了麝香保心丸具有促血管生成的活性。

CAM为治疗性血管新生研究的重要模型，但与临床心肌缺血的病理生理环境相去甚远。采用与临床心肌缺血的病理生理环境相近的大鼠心肌梗死模型的研究显示，麝香保心丸可显著降低心肌梗死的面积；提示小剂量麝香保心丸促进血管新生的作用弱于阳性对照药物（碱性成纤维细胞因子和肝素），而大剂量麝香保心丸促血管新生作用与阳性对照药物效果相似。

麝香保心丸促进治疗性血管新生的作用可能是通过对生长因子和血管新生环境的调节实现的。血脂异常尤其是血清低密度脂蛋白升高，是动脉粥样硬化病变的启动因素，可能严重损伤血管内皮细胞，因此降脂治疗可以减少动脉内皮损害程度。李天奇等发现，麝香保心丸能保护高脂血症家兔血管内皮、抑制动脉壁炎症、调节血脂。

麝香保心丸对血管新生的双向调节作用

麝香保心丸对血管新生的调节作用具有双向性，对缺血心肌血管新生具有促进作用，而对动脉粥样斑块和肿瘤血管新生则具有抑制作用，即Janus现象。沈伟等发现，麝香保心丸可以上调梗死边缘区促血管新生因子（VEGF和VEGFR-2）表达，促进梗死边缘区血管新生，改善左心功能，同时抑制粥样斑块内血管新生。证实了麝香保心丸对同一个体、不同病理环境存在双向调节作用。此外，促血管新生中药对肿瘤血管新生的抑制作用及机制探讨亦引起广泛关注。研究发现麝香保心丸在体外和裸鼠体内能够显著降低乳腺癌MDA-MB-435细胞的增殖活性，抑制其浸润转移相关的蛋白水解酶表达，下调促血管新生因子（VEGF）表达，促进抑制肿瘤血管新生的Duffy抗原趋化因子受体表达，抑制移植瘤内的微血管生成，并没有发现其促进肿瘤进展的现象。在促进血管新生的治疗中，VEGF可能促进肿瘤组织和斑块内的血管新生，已引起普遍关注。中药促进治疗性血管新生，主要是通过对生长因子和血管新生环境的调节而发挥作用，这与肿瘤组织的调节失控有本质区别。临床研究结果并未证明治疗性血管新生可升高恶性肿瘤生长或转移的风险，需要长期随访观察的证实。

麝香保心丸临床有效性评估

麝香保心丸促进治疗性血管新生的研究为其在冠心病治疗的长期获益提供了理论依据。长期疗效与治疗性血管新生持续改善心肌缺血密切相关。罗海明等对接受麝香保心丸治疗6个月的17例冠心病患者在治疗前后的心肌灌注显像检查分析显示，原心肌缺血区血液灌注改善，左室射血分数显著提高，间接证实了长期服用可能促进血管新生。随机对照临床研究证实，冠心病患者在常规治疗基础上长期应用麝香保心丸可进一步改善心肌缺血症状，降低心血管事件发生率。倪唤春在采用正电子发射断层扫描（PET）心肌血流检测加多巴酚丁胺负荷试验评估麝香保心丸对冠心病患者心肌灌注影响的研究中，评估了接受麝香保心丸治疗6个月的冠心病患者心肌血流变化，结论为长期服用麝香保心丸治疗可能改善冠心病患者心肌血流灌注。罗心平研究评估了口服麝香保心丸（至少6个月）对200例稳定型心绞痛患者的影响。显示与治疗前相比，治疗后患者硝酸酯类药物使用剂量显著减少（P ＜0.05）。治疗组全因死亡等临床事件发生率较对照组有减少趋势。提示可能减少远期心血管事件。王丽洁等对30例冠心病患者按2：1比例随机分至麝香保心丸组和安慰剂组，并记录肱动脉二维图像及多普勒血流频谱，显示麝香保心丸可改善血管内皮功能。未来应进一步关注其治疗慢性稳定性冠心病的临床转归。预计相关研究将于2014年初发表，将为麝香保心丸的更广泛应用提供有效的循证医学证据，增加冠心病患者获益。麝香保心丸被广泛用于心绞痛及心肌梗死治疗，临床疗效确切。其可快速扩张冠状动脉，改善心肌缺血，在一定程度上改善左室收缩功能，在舌下含服5分钟可有效缓解心绞痛症状。

麝香保心丸临床安全性评估

罗心平等研究显示，麝香保心丸3次/d，2粒/次，治疗冠心病患者6个月，不良反应少，且治疗前后各时间点的血常规、肝肾功能、血糖、血脂总体水平相同，无显著差异。该结果表明，麝香保心丸耐受性和安全性良好，适合冠心病患者长期应用。麝香保心丸在30余年临床实践中显示了良好的安全性，国家食品药品监督管理局、国家药品不良反应监测中心报告显示，麝香保心丸不良反应轻微，仅舌下含服，偶有麻舌感。（编辑：邱静静）