本例患者的诊断比较明确，为由暂时性心肌缺血导致的心绞痛发作，治疗上也很规范，即硝酸酯类药物联合受体阻滞剂加抗血小板聚集治疗。但是最近1个月以来，症状得不到控制，我们主要考虑与出现硝酸酯类药物耐受现象有关。

 

　　硝酸酯类药物在大剂量长期应用的情况下极易出现药物耐受现象。众所周知，心血管疾病的药物强调24小时全程覆盖，但硝酸酯类药物在临床使用中恰恰需要每天6～8小时的空白期，否则可能在几天后，由于药物出现耐受而不再起治疗作用。所以为了避免出现药物耐受现象，临床医生一定要交代患者单硝酸异山梨酯应该采用每日两次、不对称的剂量方案，即清晨清醒后服首剂，7小时后服用第二剂。需要指出的是，舌下服用硝酸甘油的短效制剂不会出现药物耐受现象。

 

 

　　传统中医药在我国的医疗历史中曾经发挥过重大的作用，而且数量众多的传统方药、治疗方法沿用至今，并将继续发挥重要作用，本例患者在硝酸酯类药物出现耐受现象的情况下服用麝香保心丸取得良好治疗效果就是很好的例证。现代研究证实麝香保心丸不同于硝酸酯类，不仅能够缓解冠心病胸闷、胸痛症状，长期服用可以保护血管、稳定斑块、延缓动脉粥样硬化进展，其独特的治疗性血管新生作用，能促进缺血心肌血管新生，实现心脏“自身搭桥”，从根本上改善心肌缺血。所以，遇到以下几种情况，我们可以考虑以麝香保心丸等替代硝酸酯类药物。

 

（1）对于已经明确为硝酸酯类禁忌症及还不能明确是否为禁忌症的患者；

（2）对硝酸酯类药物耐受或耐药的患者；

（3）对硝酸酯类不良反应无法耐受的患者；

（4）在常规的冠心病治疗基础上,为进一步改善患者症状和预后

 

 

1　由于硝酸酯类药物可以扩张静脉和小动脉，甚至对存在动脉粥样硬化的血管也有扩张作用，所以硝酸酯类药物广泛使用于由冠脉狭窄所引起的几乎所有心绞痛综合征的治疗中。但是，随着冠脉介入等治疗的广泛应用，目前许多狭窄血管均得到了有效治疗治疗，所以对不存在引起疼痛的固定狭窄和明显的冠脉痉挛的患者，需不需要使用硝酸酯类药物存在一定的争议，因为有研究表明硝酸酯类药物并不改善冠心病患者的预后。

 

2　规范使用硝酸酯类药物的服用方法，减少发生耐药情况。

 

3　有研究显示，大剂量使用硝酸酯类药物对血管内皮将产生损伤作用，所以在临床治疗中避免大剂量、单独依靠硝酸酯类药物控制病情，这样有助于保护血管内皮受到药物的损伤。

 

4　2006年《临床医学》报道：如果病人体内掌握“线粒体乙醛脱氢酶2”的基因“Lys-504”发生突变，就会影响“线粒体乙醛脱氢酶2”的酯酶活性，使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，致“一氧化氮”减少甚至无法产生一氧化氮，也就难以有效发挥作用。值得注意的是，在亚洲人群中30%～50%的人都携有“Lys-504”基因突变，远远高于欧美人群。所以，对这部分患者应密切观察其硝酸酯类药物使用情况，特别是其中把硝酸甘油片作为救命良药的患者，应建议其常备麝香保心丸等经典中成药，必要时可替代硝酸酯类药物。

 

 

1　注意药品的储存条件　硝酸甘油的性质不稳定，遇空气、光线或遇热会缓缓分解而失效。应嘱咐患者不要把药装在贴身的衣服口袋内；需密切留意有效期，避免过期失效。

 

2　注意硝酸酯类临床禁忌症　硝酸酯类药物过敏；休克；严重低血压；伴低血压的急性心力衰竭；急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；心包填塞及缩窄性心包炎；肥厚梗阻性心肌病；青光眼。

 

3　注意硝酸酯类不良反应　包括血管扩张性头痛、头晕、面部潮红、恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、反射性心动过速、体位性低血压、呼吸加快，甚至出现晕厥等。应建议患者服药不要站立，避免体位性低血压的产生。