患者男，75岁，“间断胸闷”为主诉入院。心电图示：陈旧性下壁心梗。经皮冠状动脉造影术(coronary angiography ,CAG)显示：①冠脉右优势型；②左主干（LM）自开口至远端狭窄85%，左前降支（LAD）全程弥漫病变，近中段最重处狭窄80％，TIMI 2级。左回旋支（LCX）近中远段弥漫狭窄，最重处约80％，前向血流TIMI 3级；③右冠状动脉（RCA）内膜不光滑，第一转折处以远狭窄30％~40％，前向血流TMI 3级。患者既往：糖尿病史13年。

心内科初步建议：冠脉搭桥术（CABG）。

心外科建议：药物治疗。

此病人不适合PCI，也不适于CABG，如何治疗？

 

      按照ACC/AHA的定义，多支或多处冠状血管病变属于复杂冠状动脉病变，该类患者存在介入治疗风险高、成功率低和术后再狭窄发生率高，以及并发症发生率高等风险，常常被视为介入治疗的禁忌证或相对禁忌证，而成为非手术治疗的适应证。

 

      长期以来,多支血管病变治疗策略的选择一直存在争议,不论采取何种治疗策略,安全性和远期效果是必须首先考虑的问题。多支病变患者病情复杂，预后不佳，对于身体状况不允许或不愿行冠脉搭桥术的患者只能药物保守治疗。其中，药物治疗主要为他汀类、阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI等药物,治疗的主要目标如下。

 

 

     强化降脂治疗的目的是稳定斑块，使粥样斑块由“软斑块→硬斑块→纤维化→钙化”，从而预防血栓栓塞事件的发生。

 

     人类对低LDL-C水平耐受良好；LDL-C为0.65 mmol/L ～1.60 mmol/L, 足可满足生理需要；在新生儿，LDL-C为0.8 mmol/L，是安全的；家族性低b-脂蛋白血症者LDL-C非常低，却可长寿；动物LDL-C<2.1 mmol/L一般不发生AS。

 

      2008年ACC/ADA共识中为防治AS，理论上所有人均应LDL-C在1.60 mmol/L。动物和人体的饮食和药物干预试验显示， LDL-C降低幅度与AS斑块的稳定和逆转有关，这进一步支持LDL-C “低一点，好一些”的观点，特别是对于已明确为CVD的患者。理论上，所有人都应该将LDL-C维持在1.60 mmol/L的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，对于CVD患者更应该将LDL-C控制在类似水平。

 

      关于麝香保心丸在动物实验和临床病人观察中可以看到有血脂调节作用，特别是降低总胆固醇和低密度脂蛋白。罗心平等研究发现，高脂模型家兔同时服用麝香保心丸8周后，总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)水平明显低于未加服麝香保心丸的高脂模型兔。甘莉等在89例高血压合并LDL升高的患者中，在改善生活方式和常规降压降脂治疗的基础上加用麝香保心丸治疗8周后发现，LDL和血压水平显著降低。贾连旺等在颈动脉粥样硬化患者中，以阿司匹林作对照，观察了麝香保心丸治疗1年的效果，结果发现麝香保心丸组的血清TC、甘油三酯和LDL显著下降(P<0.01)，颈动脉IMT也显著变薄。

     麝香保心丸的辅助调脂作用，能使降脂治疗病人在合用麝香保心丸时减少降脂药物的用量，由此减少相关的不良反应。

 

二、促进冠脉侧枝循环改善患者临床症状、减少心血管事件

 

 

    既往的研究显示，长期口服麝香保心丸，可扩张冠状动脉，改善心肌缺血；保护血管内皮，抑制内膜增生；减少心梗面积，预防心室重构；促进治疗性血管新生(侧枝循环)。麝香保心丸具有独特的促进治疗性血管新生作用，其作用更多的是通过对生长因子和血管新生环境的调节来发挥作用。

 

促治疗性血管新生  基础研究显示，麝香保心丸促进鸡胚绒毛尿囊膜(CAM)血管生成，促进牛肾上腺微血管内皮细胞管腔结构形成。免疫组化染色显示，麝香保心丸可影响心肌梗死大鼠心肌Ⅷ因子、血管内皮细胞生长因子(VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）的含量。

 

改善心肌血供  运动平板试验显示，麝香保心丸治疗6个月，运动至ST段压低1 mm时间、运动至心绞痛发作时间、总运动时间均显著延长（均P<0.05），运动终点至ST段回复时间缩短（P<0.01），提示麝香保心丸可改善心肌血供。

 

增加心肌灌注  临床研究显示，采用PET心肌扫描比较了患者(CAG或OMI)服药前和麝香保心丸治疗6个月后对心肌灌注/代谢的改善情况。结果麝香保心丸治疗后患者(n=17)心肌灌注增加。麝香保心丸可以改善固定缺损，锝（^99mTc）-MIBI心肌SPECT同位素显像显示，固定缺损改善达47%，总有效率为70.6%。

 

降低心血管危险事件  在常规治疗基础上，ACS患者口服麝香保心丸2粒tid（n=77），观察1年的结果显示，麝香保心丸长期治疗显著降低心血管危险事件（心绞痛，心肌梗死、需做血运重建、需再住院）发生率。

 

提高生存率  心肌梗死后长期服用麝香保心丸(平均6.69年，n=28)显著提高生存率（96%），与对照组（25%）比较差异显著（P<0.01）。

 

快速改善心绞痛症状  患者服用麝香保心丸后最快30秒起效，83.4%在5分钟内症状缓解，作用时间可持续6.4小时。与消心痛相比，麝香保心丸起效更快、作用持续时间更长。

 

对于无心肌梗死史、有胸闷、心绞痛发作史、冠心病合并高血压、高血脂、糖尿病、脑血管疾病患者（尤其是在冬春、夏秋季节交替时），建议服药3个月；对于有心肌梗死史的患者，有长期、频繁心绞痛发作史、介入治疗后及急、慢性心力衰竭、急性冠脉综合征者，建议服药至少1年以上；对于急性心绞痛发作患者，建议即刻舌下含服2～4粒。

 

对于稳定性冠心病患者建议，每天适量运动后或当出现症状时采用硝酸甘油舌下含化，可促进侧枝循环建立。不建议长期每日口服长效硝酸盐类，以免硝酸酯类耐药现象及各种不良反应的发生。

 

采用低分子肝素5000 U IH qd+适量运动以纠正高凝状态，激活内源性纤溶

活性，抑制补体激活，防治内皮损伤，增强吞噬细胞功能，调节血脂，增强转移脂蛋白酶和内源性肝素的活性。

 

由于肝素负电荷，内膜负电荷，可防内膜损伤。肝素与组胺、细菌内毒素

等结合，使失活，以对抗凝血酶，防止血小板聚集、释放，抑制平滑肌增生，抑制内皮对LDL-C的摄入。

    肝素有明显促进侧枝循环的作用，适量运动+小剂量肝素应用有利于侧枝循环的形成。

 

 

      目前，遵照中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南建议，强化药物治疗仍是重要治疗方法。长期治疗，促进侧枝循环的建立，有利于控制症状和改善预后，也是重要的治疗措施。麝香保心丸作为第一个促进治疗性血管新生的中成药越来越引起大家的关注，其通过发挥机体自身的调节机制，多靶点、多环节的发挥促治疗性血管新生作用。近年来，随着对麝香保心丸作用机制研究不断深入，其临床应用也得到不断的扩展，尤其是揭示了麝香保心丸的治疗性血管新生作用后，其长期干预可持续改善心肌缺血的标本兼治的作用更显示出临床意义，尤其，对于严重多支病变患者需要加强药物治疗显得更具积极意义。