作者：上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任 何奔

 

       随着对动脉粥样硬化病理研究和麝香保心丸药理研究及临床研究的不断深入，越来越多的循证医学证据证实，作为急救药，麝香保心丸可快速缓解冠心病患者心绞痛急性发作的临床症状，改善心电图表现；作为长期预防性用药，麝香保心丸可遏制冠心病的多种病理进展，提高患者对扩血管药物的治疗反应性，整体的血管保护作用、促进治疗性血管新生，从而改善患者的远期预后。

 

 

      早期对于麝香保心丸的临床应用，主要集中于快速缓解心肌缺血症状，即对冠心病引起的胸闷、心绞痛及急性心肌梗死的急救。运动平板试验证实，麝香保心丸能迅速缓解心绞痛症状，改善心电图表现，其起效时间与硝酸酯类药物相似。

 

起效迅速且持续时间长 

 

      王受益等的研究结果显示，冠心病心绞痛急性发作患者舌下即刻含服麝香保心丸2～4粒，服药后，最快者30 秒钟起效，86.3%在5分钟内起效，其中55.2% 在3分钟内起效，作用时间可持续达6.4 小时。

 

      研究者对25 项与麝香保心丸预防心绞痛发作相关研究进行了荟萃分析。结果显示，与抗心绞痛的阳性药对照组（n=1181，硝酸酯类和已经上市的中成药）相比，麝香保心丸（n=1396）对心绞痛发作的预防作用更强，组间比较差异显著（P＜0.00001）。

 

       王受益等的研究纳入112例稳定性心绞痛患者，予以麝香保心丸治疗2周的结果显示，与服药前相比，患者服药后运动至ST段压低1 mm的时间、运动至心绞痛发作时间、总运动时间均显著延长，运动终点至ST段恢复时间均显著缩短。

 

 

      麝香保心丸仅对孕妇及对本品过敏者禁用，不良反应仅为服用的偶有麻舍感。而对硝酸酯类过敏、已经明确或者暂时还不能确定患者具有硝酸酯类禁忌症时及对于硝酸酯类不良反应无法耐受时，麝香保心丸具有独特的替代优势。

 

 

      麝香保心丸对血管的保护作用是多方面的，从早期的血管保护作用，保护血管内皮细胞到抑制炎症反应和稳定动脉粥样硬化斑块，都贯穿于疾病发生的全过程。

 

      早期血管保护 董波等通过麝香保心丸对动脉硬化血管LOX-1表达的研究， 通过病理形态、免疫组化、实时定量PCR反应等方法来检测兔动脉硬化斑块内LOX-1的表达。该结果表明,麝香保心丸具有保护内皮细胞和抑制早期动脉粥样硬化的作用。

 

      保护血管内皮    NO在一氧化氮合酶(NOS)的作用下主要由血管内皮细胞产生，当血管内皮细胞受损或功能不良时，NO和NOS合成减少表达水平降低。通过测定血中NO或NOS可反映血管内皮细胞的功能状况。

麝香保心丸通过提高NOS基因表达，促进血管内皮细胞生成NO并增强NO的活力，从而保护血管内皮细胞。李祖纯等对67例变异型心绞痛患者分为予以麝香保心丸组或单硝酸异山梨酯（异乐定）治疗4周。结果显示，与单硝酸异山梨酯组相比，麝香保心丸组患者NO的表达水平明显提高、内皮素显著减少(均P<0.05)，临床症状改善的总有效率两组相似（分别为87.5%和87.1%）。这提示，麝香保心丸通过提高NO和NOS水平，发挥血管内皮细胞保护及抗动脉粥样硬化作用。

 

      抑制血管壁炎症  动脉壁炎症是最重要的动脉粥样硬化致病因素之一。已经形成的动脉粥样硬化斑块在炎症的作用下，可能发生破裂，激发冠状动脉血栓形成，造成动脉突然阻塞而发生急性冠脉综合症(ACS)。吴剑芸等在112例急性冠脉综合征患者使用麝香保心丸治疗30天后，检测了其炎症反应的重要指标。结果发现，与对照组相比，麝香保心丸组患者的炎症介质C-反应蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体(D-dimer)水平明显下降。这表明，麝香保心丸能有效抑制动脉壁炎症反应，阻遏动脉粥样硬化进展。 

   

       稳定易损斑块  动脉粥样硬化斑块肩部聚集的巨噬细胞所表达和分泌的炎症介质、基质金属蛋白酶(MMP)与纤维帽的脆性相关。MMP可降解几乎所有的细胞外基质成分，促进细胞增殖、迁徙、凋亡及基质重构。冯培芳等对40例不稳定型心绞痛患者的自身交叉对照研究显示，与单用常规治疗相比，常规治疗联合麝香保心丸治疗，可明显降低患者的MMP 。培养巨噬细胞研究显示，麝香保心丸可有效抑制MMP的分泌和表达，从而稳定斑块，防止其破裂。罗心平等通过对高脂模型动物的研究显示，麝香保心丸可增加血浆超氧化物歧化酶水平、保护内皮细胞和基底膜完整、抑制胶原纤维和内膜增生并对血管舒张功能有保护作用。
     

 

      治疗性血管新生系指：通过某些干预，上调缺血心肌的促血管生长细胞因子或受体水平，从而促进新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的。

 

      促血管新生机制    汪珊珊等研究发现，麝香保心丸能明显促进培养的人脐静脉内皮细胞中血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)等、bFGF mRNA的表达，增加其在培养上清液中的含量(P<0.01)。心肌梗死动物模型在体免疫组化染色显示，麝香保心丸组VEGF和bFGF阳性染色弥散分布于缺血区域心肌细胞与间质，其面积和强度远大于生理盐水组(P<0.01)。麝香保心丸可浓度依赖性地促进体外培养的牛肾上腺微血管内皮细胞增殖，并促使其排列成管腔结构的数量明显增多。麝香保心丸(50 g/L ,10 ml)可使鸡胚绒毛尿囊膜 (CAM) 模型的一、二级血管数比阴性对照组明显增加。这表明，麝香保心丸具有促血管生成活性。

      促治疗性血管新生的临床应用  倪唤春等对10例稳定性冠心病患者用正电子发射体层扫描（PET）进行了心肌血流检测和多巴酚丁胺负荷试验。结果显示，在相同的多巴酚丁胺负荷及心肌需氧程度下，患者基线值无显著差异，但经麝香保心丸治疗6个月后，其相对冠状动脉血流储备分数提高，特别是在血流密度低的节段，提示患者心肌血流灌注得到改善。另有研究者分别对66例住院的劳累型心绞痛患者和17例冠心病患者进行麝香保心丸治疗后，99m锝心肌单光子发射计算机断层灌注显像显示，患者的缺血心肌面积减少。

麝香保心丸通过促血管新生作用实现了减轻、延缓心肌缺血发生、发展的心肌保护作用。揭示了麝香保心丸的治疗性血管新生作用后，其长期（3~6个月，每天3次，每次2粒）干预可持续改善心肌缺血的标本兼治作用更显示出重要的临床意义。

 

小结
      采用麝香保心丸早期治疗可迅速扩张冠状动脉、增加血液供应，快速改善心肌缺血，缓解心绞痛、胸闷等症状，对于无法耐受硝酸酯类不良反应及存在硝酸酯类禁忌症的患者可以替代治疗；中期治疗可减轻炎症反应、保护血管内皮细胞、抑制血管内膜增生、维护冠状动脉形态和功能、稳定易损斑块防止其破裂、减少事件发生；长期治疗可促进治疗性血管新生、健全侧支循环、持续改善心肌缺血、改善病人远期转归，并且长期应用不会产生硝酸酯类的耐药现象。