中国医科大学第八临床学院鞍钢总医院心内科主任医师    张志晶

 

      随着社会的进步，医学也正在发生着翻天覆地的变化，疾病的诊疗理念日新月益。但是，患者的依从性现状如何？现有的指南是否考虑现有资源以及现有药物治疗的效价比？这些社会问题也给医疗工作带来了新的挑战及新的思考。到底坚持冠心病ABCDE治疗是否符合中国国情？

 

 

      在冠心病二级预防中，ABCDE法则运用最多，“A”是指阿司匹林和抗凝药物治疗；“B”是指β受体阻滞剂和监测、控制血压；“C”是指降脂治疗和禁烟；“D”指的是合理膳食和糖尿病治疗；“E”指的是健康教育和体育锻炼。

 

      美国心脏病学会／美国心脏学会(ACC／AHA)指南推荐将阿司匹林、β一受体阻滞药、血脂调节药和血管紧张素转化酶抑制剂等作为冠心病二级预防优化药物治疗方案。但冠心病患者出院后能长期坚持二级预防优化药物治疗方案的仅占被调查人数的10．41%。美国Newby^[1] 等对1995-2002年31 750例冠心病二级预防用药的研究也显示，冠心病患者长期使用二级预防优化药物治疗方案的依从性并不理想。

 

      我国目前还缺乏这方面的大规模调查研究。据调查^［2］，我国冠心病患者服药率及控制率均较低，说明冠心病患者中有相当一部分不能按医嘱进行治疗。在120例老年性冠心病患者中，未能按医嘱用药者占57.5％。

 

      冠心病治疗的依从性受生物学因素、社会心理因素、治疗方案的影响。适当的安全性和有效性是药物治疗依从性的先决条件。频繁增加剂量、或治疗方案复杂也会降低病人的依从性。药物花费也是影响依从性的重要原因。麝香保心丸在冠心病的治疗中，由于成分明晰、迅速缓解症状、促进治疗性血管新生、长期使用受益大、价格经济、服用方便、不良反应少等特点对于改善患者的依从性具有一定优势。

 

 

      威斯康辛大学James Stein和Jon Keevil对1999－2002年NHANES中1.7亿年龄在20～79岁人群资料的分析提示，估计有740万人符合JUPITER研究入选标准，约占美国成人的4.3%。据其预算，每人瑞舒伐他汀治疗1年所需费用为1200美元，而每年治疗该人群的花费为 89亿美元，能够预防3万例心血管事件和死亡，即预防1例心血管事件（心脏病发作和脑卒中）需花费20万美元，预防1例死亡需花费48万美元。如果应用仿制他汀类药物，总费用也将超过4.4亿美元。患者欲实现“五达标”（血压、血脂、血糖、血凝状态及生活方式改善）从而预防一例心血管事件发生所需要的费用将远远超出每年20万美元。

      在中国，慢性病导致的直接和间接损失已经相当严重，而且可能继续增加。仅坚持ABCDE治疗一项每年每位患者就需要数千元。2003年卫生服务调查显示，因高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和癌症住院患者的人均住院费用4000～10000元。相比较而言，中国城市家庭年收入为9 422元，农村为2 936元（2005年中国卫生统计年鉴）。据此，患普通慢性病的年住院费用将花费城市居民年收入的一半，花费农村居民年收入的三倍。  如此巨大的费用也不得不使医务工作者去重视冠心病治疗的一、二级预防。冠心病治疗应如何实现有中国特色的治疗？

   中西医结合治疗冠心病的合理性

 

      随着现代医学的快速发展，西医治疗冠心病的方法越来越多，从内科的药物治疗、介入治疗到外科的搭桥手术，针对不同的病情，可快速有效地解决患者的病痛。但目前仍存在许多尚待解决的问题，如药物的耐受性、耐药性及不良反应，介入治疗术后再狭窄以及搭桥手术的普及性等。而中医在治疗冠心病中发挥了整体调节和辨证论治及用药经济等多方面的优势。

 

      缓解心绞痛仅是治疗冠心病的一个方面,对冠心病的综合治疗还有很多因素需要综合考虑。治疗冠心病的四大类药物抗血小板药、β受体阻滞剂、ACEI和他汀类。这些药物的联用可降低死亡率,减少终点事件,还可改善患者内皮功能,稳定斑块和控制血压等。中成药中具有明确治疗作用的麝香保心丸，其作用机制是扩张冠状动脉,保护血管内皮,抑制炎症,稳定易损斑块,以及特有的促进治疗性血管新生来达到整体的血管保护作用。近年研究表明,麝香保心丸通过促进缺血部位血管生长因子及相关受体的表达等作用,促进缺血心肌血管新生,同时还可抑制斑块内血管新生。最新研究还发现,麝香保心丸对内皮细胞上血凝素氧化低密度脂蛋白受体(LOX-1)介导的细胞损伤具有保护作用,说明在动脉粥样硬化的早期应用也可起到保护作用。冠心病的治疗不是通过单一药物或单一环节就可以达到理想治疗效果的,中西药联合治疗有益值得深入探讨。

 

      在药物的安全性方面,西药的不良反应较多,西药的某种成分超过一定剂量时,严重的不良反应就会出现。在临床实践中,当某一中药剂量应用过大时,严重的不良反应也会出现,如活血化淤类中药长期应用可能增加患者的出血危险。而国家药品不良反应监测中心的检索报告对麝香保心丸上市以来的临床使用情况进行检索发现，麝香保心丸安全性好，不良反应少。

 

 符合中国国情的冠心病防治手段

 

     “预防为主”在中国是最佳、最重要、最合适的治疗慢病的方针和策略。麝香保心丸通过“心希望工程”大规模的综合干预,研究的初步结果表明,中西医结合冠心病社区综合干预对冠心病患者的症状改善、生活方式的改变、病情控制具有现实的意义。过量饮酒、吸烟、缺乏运动等不良生活方式有所改善；甘油三酯水平降低,高密度脂蛋白胆固醇水平上升；冠心病相关症状发病次数减少。

 

      冠心病是一个不断发生发展的过程,需要长期甚至终生服药才能阻止该病的发展。在冠心病的防治中,麝香保心丸使用安全方便,能有效协同化学药物发挥优化的治疗作用。长期使用麝香保心丸的患者,发生猝死、心肌梗死、死亡、需要手术或介入治疗的比例降低,在冠心病二级预防中对患者有益。

 

      中医药治疗冠心病具有简、便、效、廉的特点，现代医学和传统医学若能相互扶携共同投人到冠心病的防治中，相信在不久的将来会有更多的人从中获益，并解决困扰人们许久的顽疾，也为促进社会和谐做一份贡献！

 

 

 

 

文献：

1、  Newby LK，La Pointe NM，Chen AY，et a1．Long term adherence to evidence—based secondary prevention therapies in coronary artery disease[J]．Circulation， 2006，113(2)：203

2、刘丽娟，程银萍.496例冠心病患者服药依从性调查分析.现代护理,2002，8（10）：806-807