——麝香保心丸在社区综合干预中发挥重要作用

 

 

编者按：从2007年开始，中国医师协会携手上海long8 龙8国际药业共同在全国范围内开展“心希望工程”，“心希望工程”从全方位入手，一方面，通过二三级医院的专家培训，提高社区全科医师的专业技能；另一方面，通过社区医师对社区管辖的冠心病患者进行健康教育及药物干预，医患互动，让广大患者和市民了解和掌握冠心病预防常识的基础上进行积极的药物干预，达到预防和控制冠心病，使患者的生活质量得到稳定和提高。

 

      中国健康教育协会会长、中国医师协会会长殷大奎教授指出，全人群健康干预势在必行，“心希望工程”有助于让更多患者和群众了解和掌握冠心病等基础知识，对减少冠心病等的慢性病发病率、住院率及死亡率，对降低医药费用支出、缓解“看病难、看病贵”有深远的意义。

 

 

      社会财富的快速积累改变了人们的饮食和运动锻炼等生活习惯，由此对疾病谱产生了深刻的变化，慢性病，尤其是冠心病等心血管疾病已经成为威胁中国城市和农村居民生命健康的主要疾病，而2009年末出版的《中国心血管病报告2007》再次为我们敲响了警钟：

 

心血管病死亡：我国每年心血管病死亡约300万，每死亡3人中就有1人是心血管疾病。每天心血管病死亡8400人，约10秒就有1人死于心血管病。现心血管病患者至少2.3亿，每年新发心肌梗死至少50万人。

高血压：2002年，我国成人高血压病患病率为18.8%，比1991年增加31%，估计高血压患者有2亿人，高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30%、25%和6%。

 

吸烟：全国15岁以上人群吸烟率35.8%（男66%，女3.1%），推算全国吸烟人数3.5亿，被动吸烟5.4亿人。且我国15-24岁青少年人群吸烟率呈上升趋势。

 

超重和肥胖：据2002年全国营养和健康状况调查，我国居民中超重者即体重指数（BMI）24-27.9kg/m²约2.0亿人，肥胖者（BMI）≥28kg/m²约6000万，估算现患人数分别达到2.4亿和7000万。

锻炼：18-59岁职业人群体力活动的充分率城市明显不足，城市为34.0%-45.0%，农村为73.1%-83.7%。

 

膳食：居民膳食结构存在一定的问题：谷物食物摄入量明显下降；脂肪摄入量明显增加；蔬菜、水果摄入量明显偏低；高盐摄入情况依旧。

 

血脂异常：2002年调查，成人血脂异常患病率为18.6%，估算现患病人数近2亿。

 

糖尿病：上世纪80年代糖尿病患病率约为0.67%，到2007年迅猛增至9.7%，增长了14.5倍。2002年与2007年比较，城市发病率增高了3倍，农村增高了6倍。

 

      心血管病高危因素的广泛存在对心血管病的防治带来了巨大的困难。在健康服务中，仅为临床高危人群提供降低危险的措施对一个国家预防心血管疾病只能起到有限的作用；减少心血管危险的最经济的办法，是综合各种有效的政策和广泛的健康促进政策，面对整个人群进行全人群健康干预，包括健康教育及药物干预。

 

 

       2007年7月开始，“心希望工程”在北京、上海、浙江、江苏、湖北、河南、福建、辽宁等多个省市对近10000名冠心病患者开展了为期3个月的社区冠心病的综合干预研究。干预研究将冠心病患者随机分为干预组和对照组。干预组包括饮食干预、运动干预、心理干预、吸烟干预的生活方式干预及中西医结合的药物干预，对照组仍维持其原有的治疗和生活方式不变。回收有效病例8075名，其平均年龄为66.9±10.4岁，其中男性4260人、女性3815人。

 

      经过3个月的综合干预，两组研究对象冠心病相关症状发作次数都有所减少，其中干预组心悸气短发作次数的减少幅度明显大于对照组，有显著性差异（P<0.05）；干预组干预后消心痛或硝酸甘油的服用率（21.5%）低于干预前（25.0%），有极显著性差异（P<0.01），而对照组干预前（27.9%）、后（26.3%）变化无统计学意义（P>0.05）；干预组干预后，消心痛或硝酸甘油一周消耗量减少，与干预前相对，具有统计学意义（P<0.05）；对生化检测指标的分析表明，干预组干预后甘油三酯水平降低，而高密度脂蛋白胆固醇水平有所升高，和干预前相比差异都有统计学意义。

 

      干预后，干预组对象生活方式也有所改变，干预组不饮酒者比例从干预前的84.6%上升至88.6%,前后比较差异具有统计学意义.( P＜0.01)；经常吸烟者从6.9%下降到3.8%,差异亦有统计学意义(P＜0.01)；干预后干预组运动锻炼比例（79.0%）,高于干预后的对照组（76.2%）,差异具有统计学意义(P＜0.01)。

此次研究的初步结果表明，中西医结合冠心病社区综合干预对冠心病患者的症状改善、生活方式的改变、病情控制等具有重要的意义。

 

 

       冠心病心绞痛的患者需长期用药以预防心绞痛的发生，常用抗心绞痛和抗心肌缺血治疗药物包括硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂及中成药麝香保心丸等。

 

硝酸酯类药物的合理使用：硝酸酯类药物是治疗冠心病心肌缺血最常使用的药物之一，这类药可经胃肠道、皮肤和黏膜迅速吸收，能在极短的时间内迅速发挥作用，能明显缓解心绞痛症状，临床上广泛应用于心绞痛症状缓解及预防心绞痛的发作。

但硝酸酯类药物有一个临床上比较难以克服的问题：长期应用可导致其耐药的产生。虽然很多医师能够采用各种有效方法避免耐药性的产生，但患者依从性及患者的理解能力给医师合理用药带来巨大的挑战；另外，国外研究发现，硝酸酯类药物对再灌注心脏缺乏显著的保护作用，长期使用硝酸酯类甚至将加重心肌损伤。首都医科大学附属朝阳医院心脏中心和第四军医大学对硝酸酯类药物是否对再灌注心肌存在损伤作用的研究显示：长时间、大量使用硝酸酯类，特别是对硝酸酯类产生耐受后，能加重心肌再灌注损伤和内皮细胞功能紊乱。同时，长期、大量使用硝酸酯类将增加体内过氧亚硝酸阴离子(ONOO-)的含量，ONOO-具有很强的氧化和硝基化作用，可以对细胞内众多的蛋白、巯基(-SH)、脂质进行修饰，影响其功能，进而对心肌细胞造成损伤。

 

中药也可迅速起效：麝香保心丸是防治冠心病的经典中成药，也是缓解胸闷胸痛症状起效最快的中成药，最快30秒起效，83.4%的患者在5分钟内缓解症状，麝香保心丸起效迅速、缓解率高，与硝酸酯类药物无明显差别，且副作用小，在诊断不明确、硝酸甘油慎用或禁用等情况下，是最佳的选择。

和心内科广泛应用的硝酸酯类药物相比，麝香保心丸有不少优势：第一，它可以作为预防和治疗药物，硝酸酯类药物只作为治疗用；第二，它相对稳定，而光、热和摔打等会影响硝酸酯类的药效；第三，它作用的范围更广，对于瓣膜狭窄性疾病、低血压状态、肥厚型梗阻型心肌病等情况，硝酸酯类药物是不合适甚至禁忌的，而麝香保心丸的使用不受限制；第四，硝酸酯类药物使用频繁会产生耐药性，而麝香保心丸不存在这种情况；第五，某些患者使用硝酸酯类药物会出现头痛和心动过速等副作用，麝香保心丸则不会。在冠心病心绞痛急性发作时，硝酸酯类是缓解心绞痛症状的首选用药。但对于无心肌缺血发作的患者或已对硝酸酯类产生耐受的患者，为了避免不必要的心肌损伤和内皮功能紊乱，应尽可能避免长期、大量使用硝酸酯类，可采用一些具有扩张血管、保护血管的中成药，缓解症状，稳定病情。

 

缓解症状之外更需关注血管保护：大多数冠心病患者是中老年人，对于他们，冠心病治疗的目的，不仅在于改善症状，同时需要改善远期预后，就是说，不仅要对于出现的心绞痛症状尽快的解除，还要保护冠状动脉，防止血管内血栓形成，减少以后心肌缺血的出现。

 

      阿司匹林是改善远期预后的一线药物，主要通过抗血小板聚集，发挥防止血栓形成的作用，大量的研究证实了慢性稳定性心绞痛患者长期服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用，阿司匹林的最佳剂量范围为75－15Omg/d。

 

      麝香保心丸具有保护血管内皮、抑制动脉粥样硬化、稳定斑块及促进血管新生等多重血管保护作用，长期服用麝香保心丸可以减少患者心血管意外事件的发生。梁斯碧等对113例ACS患者随访1年后发现，麝香保心丸组较消心痛组心脑血管事件发生率降低。曾群英等对153例ACS患者治疗1年后发现，麝香保心丸组复发性心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭、需接受介入治疗和冠脉搭桥术及再住院治疗的发生率均低于对照组（安慰剂组）（P<0.05）。

 

      阿司匹林和麝香保心丸合用，麝香保心丸通过对血管起到保护作用，而阿司匹林则起到防止血管内血栓形成的作用。这样通过针对血管和血液的两条途径，缓解冠心病的进展，减少心绞痛加重、心肌梗死等严重事件的发生。并且两种药物不良反应叠加少，价格较便宜，便于坚持长期使用，起到花小钱，办大事的效果。