李勇教授：复旦大学医学院附属华山医院教授、主任医师、心血管研究室主任，卫生部心血管疾病防治研究中心专家委员会委员，国家中药制药工程技术研究中心临床与生化研究室副主任，中国中西医结合学会心血管病专业委员会委员。

 

       硝酸酯类药物应用于心绞痛控制已有百余年历史，目前仍得到广泛使用，并被列入《2007 中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南》减轻症状、改善缺血的药物；而以麝香保心丸为代表的抗心绞痛中药制剂同样被列入《国家基本药物目录》，用于治疗心肌缺血所致的心绞痛。化学药物和祖国传统药物具有各自的特点和优势，在我国的临床医疗环境中，同时使用化学药物和中药制剂治疗疾病已是非常普遍的现象，可以更多地了解药物特性及用药原则，对临床安全、有效、规范地治疗心绞痛具有重要的指导意义。

 

       心绞痛的控制包括对症状的快速解除和预防症状再次发作两方面。《中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南》明确指出：硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服硝酸甘油或喷雾用消心痛仅作为心绞痛发作时缓解症状用药（证据水平B），也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于预防心绞痛发作，降低心绞痛发作的频率和程度（证据水平B），并可能增加运动耐量。

 

       硝酸酯类药物用于缓解心绞痛、预防心绞痛发生、改善运动能力已有明确的证据，但是在冠心病远期预后方面，根据近年循证医学的研究结果，仍然争议重重：1991 年的SIS-4随机对照开放试验中，观察单硝酸异山梨酯治疗58050例急性心肌梗死后患者1年，结果表明，单硝酸异山梨酯治疗并无改善预后的作用；1992年的GISSI-3随机对照研究随访18995例急性心肌梗死后患者6个月，结果再次表明，硝酸酯类药物对冠心病患者的预后无益；另有一些较小样本的研究提示，长期使用长效硝酸酯类药物可能对远期预后有害。

 

       硝酸酯类药物百年的使用历史、缓解心绞痛症状的确切疗效，使得临床医师乃至普通百姓对该药印象深刻，使用广泛，甚至言“胸闷胸痛”必用“硝酸甘油”。但在临床上，特别是基层医疗单位中，仍存在着各种不合理使用的情况，如：对非冠心病的胸痛胸闷患者使用硝酸酯类药物；已无心肌缺血发作（如成功的冠状动脉介入或搭桥术后）仍长期口服硝酸酯类药物；不重视口服硝酸酯类药物时低血压或剧烈头痛；老年患者不能仔细排除药物禁忌证；同一患者不断加量或更改剂型（静滴硝酸酯外还口服5-单硝酸异山梨酯普通剂型加缓释剂型，此外还临时舌下含服硝酸甘油等）。因此，临床医师使用硝酸酯类药物时，对象必须为冠心病诊断明确的患者，且无血流动力学障碍的表现；用药前熟悉药物的不良反应、禁忌证或合用禁忌；根据药理药代学特点，避免硝酸酯类药物的耐药现象。

 

       硝酸酯类药物耐药表现为：症状显示需不断增加药物剂量才能维持原治疗效果。早在1898年（硝酸酯应用于临床不到20年），耐药现象便被报道。目前，药理学研究认为，硝酸酯类药物耐药与巯基耗竭、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）反向调节、一氧化氮灭活等有关。防止耐药性产生的关键在于使患者每天至少有8 h 处于血浆药物浓度的“低硝酸酯间期”或“零硝酸酯间期”。而早晨使用长效制剂，傍晚加用短效制剂可加剧耐药性产生，应予以避免。可以采用间歇给药、偏时给药（图1）、必要时给药等方式。

 

      

       近年研究发现，耐药性产生后，不仅药物疗效不佳，还可能加重硝酸酯对心肌的潜在损伤：胞浆内有害的过氧亚硝酸阴离子（ONOO-）堆积、巯基耗竭，影响平滑肌舒张功能,从而可能导致心肌损伤，影响心肌供血等。实际上，抗心绞痛治疗应该以β受体阻滞剂为基础，因为β受体阻滞剂既能预防和治疗心绞痛，还能预防心肌梗死、心力衰竭和死亡，显著改善冠心病患者的预后。β受体阻滞剂与硝酸酯类药物合用，可大大降低硝酸酯类药物的剂量，避免耐药性产生。

 

       以麝香保心丸为代表的中成药在抗心绞痛方面亦有众多临床经验和研究发现。麝香保心丸是在治疗“胸痹、心痛”的宋代名方“苏合香丸”的基础上开发而成，药物设计目的为缓解心绞痛发作和减少心绞痛再发，其缓解症状疗效与硝酸酯类药物无显著差异。平板运动负荷心电图实验显示，麝香保心丸能有效延长冠心病心绞痛患者的运动时间，缩短运动结束至心电图恢复的正常时间。一项荟萃分析显示，麝香保心丸能有效缓解心绞痛和减少再发，减少硝酸酯使用量（图2）。复旦大学附属华山医院朱慧等报告的队列观察研究显示：常规治疗基础上加用麝香保心丸治疗1年，能有效减少冠心病患者心绞痛事件的发生。

 

 

       相对于硝酸酯，麝香保心丸在缓解心绞痛及减少再发方面，具有如下特点：

 

       禁忌证及不良反应少：国家药品不良反应监测中心报告显示，麝香保心丸不良反应少，除孕妇禁用外，无其他特别禁忌。在患者对硝酸酯类药物禁忌、担心出现低血压、或不能耐受硝酸酯类药物副作用时，可使用麝香保心丸缓解心绞痛或预防再发，也可用于诊断尚未完全明确的“胸闷胸痛”的治疗，或运动量增加前预防心绞痛发生。

 

       不产生耐药：麝香保心丸抗心绞痛机理不同于硝酸酯类药物，应用至今未见耐药现象，并且由于可有效调节血管张力、保护血管，适合长期使用。临床使用中，可与硝酸酯类药物交替使用，以减少硝酸酯类药物用量而达到同样的抗心绞痛疗效，或用于“低硝酸酯间期”，防止由于失去硝酸酯保护而心绞痛发作。

 

       改善冠心病预后：多项基础研究显示，麝香保心丸由于具有对血管的多方面保护作用和促进治疗性血管新生的作用，长期使用可能对改善冠心病远期预后有益，超越单纯的症状改善。