复旦大学附属中山医院 蔡廼绳

 

       蔡廼绳教授：复旦大学附属中山医院心内科主任医师、教授、博士研究生导师，中华医学会上海心血管病专业委员会顾问，中国生物医学会心脏起搏与电生理学会委员，亚太地区动脉粥样硬化和血管疾病协会会员，《中华心血管病杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《中国介入心脏病学杂志》和《中华心律失常学杂志》等多种杂志的编委。

 

       控制心绞痛症状对提高冠心病患者的生活质量、改善疾病预后将产生积极的影响，前者亦是我国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中的重要原则。

 

       目前，治疗稳定性心绞痛的各种化学药物各有特点，但也都有局限性。在迅速缓解心绞痛的治疗药物中，硝酸酯类药物最为常用，但也存在耐药、不良反应等不足。而常用的一些中药虽然有效，但往往人们习惯性地认为其起效缓慢。其实，传统中药当中也有疗效肯定、起效迅速的药物，如在宋代名方苏合香丸基础上研发的麝香保心丸就是其中一个很典型的药物。近年来，中医药改善稳定性心绞痛的研究进一步提示，临床上中西药物合理联用、取长补短，必将为患者带来更大的收益。

 

       自1879年默雷尔首次将硝酸甘油（图1）用于缓解心绞痛发作，一个多世纪以来，硝酸酯类药物的研发与广泛应用对于缺血性心脏病的治疗具有无可否认的重要意义。

 

 

       近年来，随着现代医药学的发展，硝酸酯类药物在临床使用过程当中所出现的问题日益受到关注。这当中既有由于药物本身特性所造成的问题，也有由于临床指导或使用不当所引发的问题。总体而言，耐药性与不良反应是影响硝酸酯类药物临床应用的两个突出问题。

 

       耐药性是指反复使用硝酸酯类药物后疗效降低的现象，尼德曼等提出硝酸酯耐药机制与血管内膜巯基耗竭有关。该理论曾得到多项离体实验的支持，被广大学者视为“经典理论”。对此，临床上主要的应对方法是采用偏心给药或间歇给药方式，确保24小时内至少有8～12小时的“无硝酸酯期”。偏心给药法虽可一定程度避免硝酸酯耐药发生，但在“无硝酸酯期”内易诱发反跳性心肌缺血，加之繁琐的服药方式令治疗依从性难以保证，因此，临床疗效往往不尽理想。

 

       硝酸酯类药物的不良反应主要有头痛、面红、低血压。据统计，患者使用硝酸酯的头痛发生率约为15%～30%，且发生频度和强度与药物剂量呈正相关。硝酸酯类药物显著的扩血管作用可同时引起患者出现低血压，这在众多的老年患者和首次用药患者中非常多见。临床上应建议患者采用坐位或平卧服药，以避免血压降低而造成危险。

 

       但对于不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞患者，若在不明原因的情况下给予硝酸酯类药物，可导致患者因血压过度下降使冠状动脉灌注进一步减少而致心电活动不稳定，诱发致命性心律失常。硝酸酯类药物与西地那非等治疗勃起功能障碍的药物同时服用时，同样可导致血压急剧下降，引起猝死。因此，临床上二者不能合用。但近期国内一项调查显示，对于这种药物配伍禁忌的人群知晓率仅为11.25%。

 

       相对于硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状的特点，一些中成药如麝香保心丸亦可与之相媲美。

 

       多数临床研究表明，麝香保心丸能快速扩张冠状动脉，有效改善心肌缺血，增加心肌血流灌注，在迅速缓解心绞痛症状、减少复发方面，起效时间和作用效果与硝酸酯类药物相当。

 

       运动平板试验证实，麝香保心丸能迅速缓解心绞痛症状，改善心电图表现，起效时间与硝酸酯类药物相当。冠心病心绞痛急性发作患者舌下即刻含服麝香保心丸2～4粒，服药后，最快30 秒钟起效，83.4%的患者在5 分钟内症状得到缓解，药物作用时间可持续6.4小时，且不良反应轻微，安全性良好。

 

       硝酸酯类药物应用过程中，偏心给药法的“无硝酸酯期”内患者易发心肌缺血。硝酸酯类药物与麝香保心丸联合应用，可有效预防“空窗期”内心血管危险事件的发生，且联合用药对减少心绞痛复发更加有效。另外，麝香保心丸长期服用无耐药性，加之其全面的血管保护作用和促进治疗性血管新生作用，使冠心病患者心肌缺血发生率减少，硝酸酯类药物消耗量降低，服药后症状缓解更加迅速。

 

       2009 年，任鹤民等观察116 例老年冠心病心绞痛患者接受包括硝酸酯类药物在内的常规治疗基础上加用麝香保心丸的临床疗效。结果显示，加用麝香保心丸组心绞痛治疗总有效率高于常规治疗组(90.4% 对72.4%，P<0.05)；治疗组心电图改善总有效率高于常规治疗组（87.9%对74.1%，P<0.05)。结果提示，麝香保心丸与硝酸酯类药物联合治疗冠心病心绞痛安全有效，且适合老年冠心病早期和长期服用。

 

       罗心平等在200 例冠心病患者中比较了常规治疗组和麝香保心丸强化治疗组之间的疗效。结果显示，在常规治疗基础上每次2粒、每日3 次加服麝香保心丸，治疗6个月后，麝香保心丸组血管内皮血流介导内皮依赖性舒张功能（FMD）、一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、超氧化物歧化酶(SOD)、内皮素(ET)等水平明显高于常规组(P<0.05) （图2）。结果表明：在冠心病常规治疗基础上加用麝香保心丸可进一步改善血管内皮功能；当治疗时间达9个月以上时，麝香保心丸组心绞痛事件发生率明显低于常规治疗组，提示长期服用麝香保心丸，其血管保护的作用有利于预防心绞痛事件发生。

       冠心病是慢性病，需要患者长期服药。药物的疗效固然重要，但如果不良反应过大或依从性差，也难以取得良好的临床疗效。

 

       罗心平等研究发现，每日3次，每次2粒服用麝香保心丸，治疗6个月后，不良反应少，治疗前后各时间点的血常规、肝肾功能、血糖、血脂总体水平无显著差异，表明麝香保心丸的安全性、耐受性良好，适合冠心病患者长期应用。

 

       麝香保心丸无硝酸酯类药物常见的头痛、面红等不良反应，广泛适用于各类心绞痛及原因不明的胸闷、胸痛、气急等症状，仅对孕妇及对本品过敏者禁用。对于硝酸酯类过敏、已经明确或者暂时还不能确定是否具有硝酸酯类禁忌证的患者以及对于硝酸酯类不良反应无法耐受者，麝香保心丸具有独特的替代优势。

 

       同时，麝香保心丸对血管内皮的多重保护功能，以及独特的促进缺血心肌治疗性血管新生作用，有助于改善心肌血流灌注，减少心肌缺血危险事件的发生，改善急性心肌梗死的预后，改善心功能，进一步提高患者的生活质量。